Operadoras de saúde negam acesso a tratamento a pacientes com doenças preexistentes

Matéria sobre os Planos de Saúde- Fernanda Mayrink

Por Solidário, de Mônica Lima e Saulo Andrade

Publicado em 4 de Fevereiro de 2017

A jornalista Fernanda Mayrink enfrenta, aos 51 anos, o desemprego e uma luta para continuar a monitorar um câncer. Operada em abril de 2013 e outubro de 2014, quando fez uma mastectomia, Fernanda hoje faz terapia hormonal e exames de controle de seis em seis meses. Segundo protocolo médico, este tipo de carcinoma requer terapia hormonal e acompanhamento médico por 10 anos.

Ex-coordenadora de Relacionamento com as Comunidades do Programa de Eficiência Energética Baixa Renda da Light, ela foi demitida da empresa em julho de 2016 – depois de mais de sete anos de trabalho – e recebeu o direito de permanecer no plano de saúde Amil por apenas mais seis meses. No período em que trabalhou na companhia de energia carioca, Fernanda recebeu diversos prêmios no Brasil e no exterior. Entre estes, o Engie pela inovação na categoria Relacionamento com o Público, entregue em Paris.

A jornalista ainda não sabia quanto custariam os exames de acompanhamento de rotina que precisará fazer em breve, como densiometria óssea, tomografia, ultras e mamografia, se precisar cumprir a carência de um novo plano de saúde.

Para Fernanda, as operadoras de saúde servem apenas para quem tem saúde. “Você vê que os planos atendem a quem tem saúde. Se você não tem, é discriminado e percebe que continua o estigma para pacientes que enfrentam câncer, Aids e outras doenças graves. Você não é aceita por estar com uma doença que não é fruto de uma escolha sua”.

Em dezembro de 2016, a profissional começou a buscar um novo convênio de saúde. A primeira resposta veio por um silencioso telegrama no qual a Golden Cross informou “não ter interesse comercial no contrato”. Logo depois, Fernanda procurou a Sul América, que aceitou realizar o convênio, com aumento de 16% no valor do plano anterior e carência de dois anos para exames relacionados ao câncer. O problema agora além da carência é como pagar o plano desempregada.

Campeãs em reclamações

Dados de 2016 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) dão conta que, num universo de 10 mil clientes, os planos de saúde Unimed de São Paulo, Rio e Norte/Nordeste, ocupam, respectivamente, as três primeiras colocações em reclamações. Ocupando o quinto e o sexto lugares, constam a Associação de Beneficência e Filantropia São Cristóvão e a Golden Cross. Dentre as queixas que mais se destacam, o período de carência – intervalo de tempo para o usuário começar a usar o plano – é um dos que mais dão dores de cabeça.

Especialista em planos de saúde, o advogado Miguel Oliveira destaca que, para saber a partir de quando se pode utilizar o serviço após a contratação, é importante verificar os prazos de carência. Pela legislação, para planos individuais ou familiares, novos ou adaptados, contratados a partir de 2 de janeiro de 1999 – ou adaptados à lei -, a empresa que vende o plano pode exigir um determinado tempo a ser aguardado, após a contratação. Em casos de doenças e lesões preexistentes, quando o contratante do plano declara que a possui, o prazo é de 24 meses. “O associado que possui uma doença preexistente como, por exemplo, diabete ou câncer, precisa aguardar 24 meses, a partir da data da assinatura do contrato, para receber atendimento dos eventos relativos à doença. A contratada poderá rescindir o contrato a qualquer momento, caso seja comprovado que o contratante é portador de doença e lesão preexistente. Fica a critério da contratada, ainda, a solicitação, a qualquer tempo, durante a relação contratual, de documentação comprobatória das declarações do contratante prestadas por ocasião da celebração do contrato” – ressalta o advogado, citando o artigo 11 da lei nº 9.656.

No entanto, afirma Miguel, o artigo 196 da Constituição Federal determina que “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Apesar disto, na vida real, as regras contratuais impostas pelos planos de saúde descumprem preceitos básicos do direito à vida humana e agravam a situação de pessoas como a jornalista Fernanda Mayrink, que corre o risco de descontinuar a realização dos exames de controle.

Para a advogada Luciana Paulino, o grande problema desse contrato é que as cláusulas são pré-estabelecidas pelas empresas: um contrato de adesão, sem que o consumidor possa questionar as cláusulas impostas no contrato. “As cláusulas abusivas são empecilhos para que os serviços de saúde sejam efetivamente prestados ao consumidor adequadamente. Ocorre que em situações adversas, quando realmente o consumidor precisa, o contrato de adesão vigora em detrimento do consumidor, que deveria ser amparado pela Lei de nº 8.078 de 1990 (Código de Defesa do Consumidor)”, afirma Luciana.

No entanto, esclarece a advogada, o Código de Defesa do Consumidor traz ao nosso ordenamento jurídico a presunção de hipossuficiência (falta de dinheiro) do consumidor, reiterando que o fornecedor de produtos e serviços são responsáveis pelo procedimento, de acordo com a legislação vigente, aplicável a cada caso. “Em casos em que o direito à vida e à saúde são colocados em risco, é possível, dentre outras medidas judiciais cabíveis, ingressar com uma ação de Obrigação de Fazer, com Pedido de Antecipação dos Efeitos de Tutela, com pedido de reparação pelos danos morais sofridos, para que a seguradora de saúde se preste a realizar o atendimento adequado imediatamente, antes do julgamento do mérito da demanda”, esclarece.

Auxílio jurídico

Ao procurar assessoria jurídica, é necessário levar os documentos de identidade, CPF, comprovante de residência (água, luz, telefone ou gás), carteira do plano de saúde, pedidos médicos, exames, protocolos de atendimento, resumo dos fatos em ordem cronológica e qualquer documento inerente ao caso.

A advogada Luciana Paulino reforça que já existe jurisprudência clara quanto aos procedimentos de urgência e emergência. “O plano de saúde não pode se recusar na cobertura de tratamento de urgência e emergência, principalmente quando se trata de caso grave e com risco de morte; ou seja, o período de carência, oriundo de contrato de plano de saúde, não deve ser observado nestes casos. A aplicação do período de carência em casos excepcionais, em que os direitos fundamentais estabelecidos pela Constituição Federal são ameaçados, não é somente ilegal e arbitrária, como também atenta contra os mais básicos e universais direitos humanos”, encerra Luciana.